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2018-11-20 04:49 来源:赤峰广播电视网

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如何建立和完善国家公园体制。研究秦汉思想、观念和风俗,既能看到诸子思想如何经过官方主导变成社会意识,又能看到非主流的社会认知如何在民间流传、整合、分流、演化,变异为汉人的想象空间和精神世界,能够对秦汉基于“大传统”的庙堂文学与基于“小传统”的民间文学的二元格局进行整体观照,弥合某些支离破碎的描述,更为立体地勾勒出想象空间和精神生活对秦汉、魏晋文学演进的作用方式。

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他既重视文献资料的收集与考察,又注重以西方哲学作为比较和参照的背景,视野较宽,且能交叉运用不同学科的知识方法,开辟中国思想文化研究的新维度。

  1958年3月任商务印书馆编辑,7月调入中华书局,先后任编辑、编辑室主任、副总编辑、总编辑。

  《为什么研究中国建筑》,英文版名称为ChineseArchitecture:ArtandArtifacts,由圣智学习出版公司(CengageLearning)于2013年2月出版发行。1938年,他终于来到延安并如愿加入中国共产党,开始了“人生中第一个转折”。

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  智库联络处:负责国家高端智库建设规划和实施,组织高端智库申报、评估和日常管理,开展国内外智库发展动态的调查研究,为中央决策提供咨询服务;组织评审国家社科基金后期资助项目和中华学术外译项目。

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国家基本公共卫生服务规范解读.ppt

国家基本公共卫生服务规范解读

烟雨梦兮 2018-11-20 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报
  然而,在中国文化艺术“走出国门”的过程中,留给人们的反思也是多样的和复杂的。

简介:本文档为《国家基本公共卫生服务规范解读ppt》,可适用于IT/计算机领域,主题内容包含基本公共卫生服务*主要内容*新医改近期五项重点工作基层医疗卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点基层医疗卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相符等。

基本公共卫生服务*主要内容*新医改近期五项重点工作基层医疗卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点基层医疗卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相关在这次医改中基层医疗卫生服务的发展无疑是亮点推进基本医疗保障制度初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点*基本公共卫生服务均等化概念每个居民无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平都能平等地获得基本公共卫生服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目免费或低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目明确政府在公共卫生中的责任对城乡居民健康实施干预措施减少主要健康危险因素有效预防和控制传染病及慢性病使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务逐步实现基本公共卫生服务均等化。工作目标国家基本公共卫生服务提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供其他基层医疗卫生机构作为补充。*国家基本公共卫生服务项目设立原则项目根据国家经济社会发展状况、国家主要公共卫生问题和干预措施效果选定。适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。地方政府责任:在国家基本公共卫生服务项目的基础上增加公共卫生服务内容根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力免费向城乡居民提供*几个问题什么是基本公共卫生服务项目?项目设立的依据是什么?十五元钱能干什么?农村和城市能均等吗?基层医疗卫生服务=城市社区卫生服务=乡村医疗卫生服务?*基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战一、如何合理使用有限工作经费?二、如何利用现有设施设备?三、如何发挥现有人力资源能力?四、如何让居民理解接受?*实施一项国家战略所需要的条件技术可行政治承诺社会动员*基本公共卫生服务项目定义   由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力(筹资和服务能力)综合选择确定并组织提供的非营利的卫生服务项目。*国家基本公共卫生服务项目确定依据我国居民的主要健康问题(公共卫生问题)新老传染病问题仍然严峻慢性病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素财政能力=元人可见目标=元人服务能力干预效果*实施一项国家战略所需要的条件技术可行政治承诺社会动员以高血压防治工作为例*什么是适宜技术?适宜技术:发展经济学的概念。最早由诺贝尔经济学奖获得者Atkinson和Stiglitz在年提出其原意是:技术要“Localizedlearningbydoing”“实践中产生的本地化的知识(技术)”说明发展中国家和地区不能为满足自身发展的需要一味照搬和模仿发达国家已经用过的技术。**什么是适宜技术?适宜技术的判别条件它符合人们的需要它有助于保护环境它适应当地社会、文化环境它利用当地的技能和材料它帮助人们谋生它是负担得起的它为更加美好的未来铺平了道路在医学领域,适宜技术一般是指有需求又有条件开展的能提高执业医师临床诊疗水平,保障临床诊疗技术质量,适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术。是动态的。*中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压>=mmHg,或周内服用降压药。美国资料为岁人群中国资料为岁以上人群。资料来源:JNCVI陶寿淇等中国高血压杂志NNHS报告。美国美国中国中国高血压控制的困惑已治疗的人群中被控制的患者比例从%增至%已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化()*高血压控制的困惑高血压患者亿患者在社区治疗万患者年控制万患者年高血压专科医生万专科医生在医院(患者医生)患者医生年患者医生年是专科医师水平差吗?*分工合理、协作密切高血压预防?高血压筛查?高血压的诊断?高血压的分级分层管理?高血压的药物治疗和非药物治疗?谁来干?需要具备什么样的条件?如何分工才是合理的?如何协作才是密切的?*高血压的危险分层《中国高血压防治指南》年修订版其他危险因素和病史(具体见下页)血压(mmHg)级高血压级高血压级高血压SBP~或DBP~SBP~或DBP~SBP或DBPⅠ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ~个危险因素中危中危很高危Ⅲ个危险因素、靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危*其他危险因素和病史依据:卫医发〔〕号《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》社区卫生服务中心:心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生服务站:听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪其他心血管病的危险因素靶器官损害糖尿病并存临床情况吸烟左心室肥厚*#空腹血糖脑血管病缺乏体力活动心电图餐后血糖心脏疾病早发心血管病家族史超声心动图#站只做指血肾脏疾病腹型肥胖或肥胖X线肾功能受损#血脂异常#动脉壁增厚*#外周血管疾病总胆固醇颈动脉超声视网膜病变*#低密度脂蛋白血清肌酐#出血或渗出高密度脂蛋白微量白蛋白尿*#视乳头水肿高敏C反应蛋白或C反应蛋白*#*社区卫生服务中心无法进行此项检查#社区卫生服务站无法进行此项检查*《中国高血压防治指南》建议的检查项目常规检查推荐的检查血糖(空腹为宜)超声心动图血清总胆固醇颈动脉(和股动脉)超声血清高密度脂蛋白胆固醇C反应蛋白空腹血清甘油三酯尿微量白蛋白(糖尿病病人的必查项目)血清尿酸尿蛋白定量(如纤维试纸检查为阳性)血清肌酐眼底镜检查(严重高血压者)?胸片血清钾进一步检查(专业范畴)血红蛋白及红细胞比容有合并症的高血压脑功能、心功能和肾功能检查尿液分析继发性高血压:测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平动脉造影肾和肾上腺超声计算机辅助成像(CT)头部磁共振成像心电图*基层医疗卫生服务机构能做到高血压分层基层医生如何做到分层?分层年龄血压其他危险因素靶器官损害糖尿病并存临床情况低危XXXX中危XXX高危X很高危*基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗?血压是否高于正常?血压高的原因?原发性继发性占高血压人数的%诊断和鉴别诊断需要的必要条件医生的能力机构的辅助诊断支持系统多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统?如没有需要配备吗?基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么?需不需要做鉴别诊断?*继发性高血压的筛查和诊断筛查诊断肾实质性高血压触诊有肾脏增大、尿常规肾功能检查、B超肾血管性高血压听诊有心前区或胸部杂音胸部杂音股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低血管彩超、肾动脉造影嗜铬细胞瘤神经纤维瘤性皮肤斑尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像学、核医学特殊显像原发性醛固酮增多症血钾血中醛固酮和肾素水平柯氏综合征柯氏综合征面容小时尿氢化可的松水平药物诱发的高血压升高血压的药物有:甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。*高血压患者管理防保人员负责高血压患者治疗医生负责是适宜的吗?工作量是否能够完成?患者和谁的关系最密切?督促患者足量、全程、规律服药是不是患者管理的重要内容?谁来承担更恰当?医生面对的患者有需要预防的问题吗?防治结合如何实现?*管理模式对比地区机构目前管理人数推算社区患者数管理比例参与管理医务人员数平均管理人数若管理率%每人应管理的人数专人管理机构机构全科医生管理机构机构*为什么要开展社区卫生服务?百姓健康需求疾病谱与疾病特点改变*医学自身发展规律专科越来越细化无医学知识背景的患者难以判断应该到哪个专科去找哪个医生在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间增加就医成本同时有可能延误疾病的治疗专科的细分使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地无法树立整体观医生面对的仅仅是病患的部位而非是个整体的人**什么是社区卫生服务?以家庭医生团队为主体向居民(患者)提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。*社区卫生服务病因复杂VS综合性、协调性非急性VS主动性、可及性长期性VS连续性、规范化*早发现早诊断国家基本公共卫生服务项目的主要任务早治疗促进疾病控制“三早”策略的落实提高国民健康水平*社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工 基层医疗卫生服务机构疾病筛查病例随访管理用药和不良生活方式预防干预发现并发症转诊前处理等 预防保健机构防治规划制订技术指导监督落实考核评价等  医院疾病确诊确定治疗方案疑难病症诊治危重患者救治等社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工基层医疗卫生服务机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊防治规划制订病例随访管理确定治疗方案技术指导用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症转诊前处理等危重患者救治等考核评价等*患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病………………居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………目的预防危险因素发生消除控制危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量生命全过程和疾病全过程服务早诊断*建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系建立社区人群健康综合管理技术体系社区卫生诊断、居民健康档案、社区健康教育等建立社区居民健康管理技术体系社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民等建立社区患者健康管理技术体系社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者等早发现早治疗*一、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、-个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压患者健康管理规范九、型糖尿病患者健康管理服务规范十、重性精神疾病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范()从百姓健康需求和医学自身规律认识社区卫生服务有助于对社区卫生服务的客观期待和理性实践**主要内容规范制定原则安全性可行性有效性科学性*服务规范的结构服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标附件**城乡居民健康档案管理服务规范服务对象:辖区内常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以~个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。服务内容:居民健康档案的内容个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等医疗卫生服务过程中相关记录表单均做为居民健康档案建立电子化健康档案健康档案的使用已建档居民复诊时(暂时性健康问题、接受健康管理时)入户开展医疗卫生服务时转诊、会诊**服务流程|确定建档对象*第二次产前保健服务(孕周)第三次产前保健服务(孕周)第一次产前保健服务(孕周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访(产后天)第二次产后随访(产后天)第四次产前保健服务(孕周)第五次产前保健服务(孕周)产后天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊一周内随访及时转诊一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格服务对象分类确定建档对象辖区重点管理人群到机构接受服务者您是在本辖区常住么?否是~个月儿童慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者新生儿访视复诊首诊您建立过健康档案吗?您愿意建立健康档案吗?(解释健康档案作用)入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案尚未建档已经建档您的健康档案信息卡?调取服务对象的健康档案入户服务、疾病筛查等更新档案内容还不想建立同意建立即时建档建立健康档案否是更新档案内容预约建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务携带相关材料做好建档准备产后访视就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果(包括对窗口期的说明)以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常有药物不良反应或躯体疾病发生变化无药物不良反应或其他异常初次出现稳定或显好恶化或无效有药物不良反应或躯体疾病发生变化初次出现没有好转好转继续现治疗方案按时随访查找原因对症治疗两周时随访转诊到上级医院两周内随防继续现治疗方案两周时随访咨询精神科医生调整药物剂量两周时随访转诊到上级医院两周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征须立即转诊两周内随访继续现治疗方案两周时随访建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观为辖区所有~岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。根据国家免疫规划疫苗免疫程序确定受种对象。在重点地区确定进行针对性接种的重点人群。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式通知儿童监护人告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。交通不便的地区可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地方可设立临时接种点。接种前查验儿童档案核对受种者信息告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等如实记录告知和询问情况。接种操作前再次查验核对受种者相关信息核对无误后严格按照规定予以接种接种后告知在接种现场观察分钟及时在档案中做好记录预约下次接种疫苗的事宜。如发现疑似预防接种异常反应应及时诊治按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记填写门诊日志、出院登记本首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理已开通传染病疫情监测信息系统的单位直接使用该系统报告未开通的单位可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告同时送(寄)出传染病报告卡对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时应于小时内将传染病报告卡通过网络报告未实行网络直报的,应于小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告并于小时内寄送出传染病报告卡对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于小时内进行网络报告未实行网络直报的责任报告单位应于小时内寄送出传染病报告卡做好传染病报告的订正和补报工作病例转诊消毒处理病例随访密切接触者管理评估是否存在危急情况:血糖>mmolL或血糖<mmolL收缩压mmHg和或舒张压mmHg有意识改变呼气有烂苹果吧丙酮味心慌、出汗食欲减退、恶心、呕吐口渴、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过度视力模糊、眼痛测量空腹血糖、血压有上述情况之一紧急处理后转诊两周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动计算BMI生活方式包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重每年至少四次面对面随访调整药物两周后随访建议转诊两周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中岁以上确诊为型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预*服务流程|居民健康档案管理*第二次产前保健服务(孕周)第三次产前保健服务(孕周)第一次产前保健服务(孕周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访(产后天)第二次产后随访(产后天)第四次产前保健服务(孕周)第五次产前保健服务(孕周)产后天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人~个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表是否需要转、会诊询问病情并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立发放给居民调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否*城乡居民健康档案管理服务规范服务要求遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备加强信息化建设积极应用中医药方法**城乡居民健康档案管理服务规范考核指标健康档案建档率=建档人数辖区内常住居民数健康档案合格率=填写合格的档案份数抽查档案总份数健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案总份数有动态记录的档案是指年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。**附件(表、卡)、建档居民健康档案封面       个人基本信息表、服务健康体检表-通用表(老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群)重点人群健康管理记录表~个月儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡(~岁儿童)高血压患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表  接诊记录表(感冒等)  会诊记录表居民健康档案信息卡**填表说明每个表单均有填表说明是“帮助文件”什么样的情况用此表本表用于居民首次建立健康档案以及~~~对表格内容的解释体育锻炼:指主动锻炼即~~不包括~~对表格内容的技术性要求老年人认知功能初筛方法:~~~*P:各类表单中带有*号的项目建议有条件的地区进行检查*健康档案编码规则位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码为在信息平台下实现资源共享奠定基础。**健康教育服务规范服务对象:全体居民服务内容:社区常见健康问题服务形式:健康教育资料、宣传栏、公众健康咨询服务要求:时间、频次、内容、与其它单位协调有计划、有内容、有人员、有总结*健康教育服务规范(续)考核指标发放健康教育印刷资料的种类和数量。播放健康教育音像资料的种类、次数和实践。健康教育宣传栏设置和内容更新情况。举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。附表健康教育活动记录表**个月儿童健康管理服务规范服务对象:岁以内所有儿童服务内容岁内次健康体检询问、体检、健康指导接种疫苗时测量体重、身长血常规检测:~、、月龄时分别免费进行次*除新生儿家庭访视在家中进行外其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。*服务流程||个月儿童健康管理*出院后周内询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养满月月龄询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育母乳喂养和辅食添加伤害预防常见疾病防治分析原因进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常若无禁忌症按照免疫程序进行预防接种。接种后观察分钟无异常可回家。填写预防接种记录。月龄月龄月龄月龄月龄月龄月龄正常正常测量体重、身长按照生长发育参考值评估儿童前来接种疫苗但不需进行随访时个月儿童健康管理服务规范服务要求具备所需的基本设备和条件。取得相应的执业资格并接受过相应技术培训。按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行掌握辖区中的适龄儿童数加强宣传告知服务内容提高服务质量时间上应与预防接种程序时间相结合及时记录相关信息纳入儿童健康档案*考核指标新生儿访视率=年度辖区内接受次及以上访视的新生儿人数年度辖区内活产数%儿童健康管理率=年度辖区内接受次及以上随访的~个月儿童数年度辖区内应管理的~个月儿童数%儿童系统管理率=年度辖区中按相应频次要求管理的~个月儿童数年度辖区内应管理的~个月儿童数%**个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表岁以内儿童健康检查记录表~岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图卫生部《中国岁以下儿童生长发育参照标准》**预防接种服务规范服务对象辖区内岁儿童和其他重点人群服务内容及时建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序对适龄儿童进行常规接种。在重点地区对重点人群进行针对性接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式通知儿童监护人告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。*服务要求接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位并具备相应条件承担预防接种的人员应当具备资格并经过培训考试合格主动发现预防接种对象至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行次核查和整理。*考核指标及解释建证率=年度辖区内建立预防接种证人数年度辖区内应建立预防接种证人数某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数某种疫苗年度应接种人数**传染病报告和处理服务规范服务对象辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。服务内容发现、登记报告处理协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作*服务要求与考核指标服务要求建立健全传染病报告管理制度。配备专(兼)职人员定期培训传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。《传染病报告卡》应至少保留年。考核指标及解释传染病疫情报告率=报告卡片数登记传染病病例数%。传染病疫情报告及时率=报告及时的传染病病例数登记传染病病例数%。**孕产妇健康管理服务规范服务对象:辖区内所有孕产妇服务内容产前保健服务-至少次孕周前、孕~周、~周、~周、~周各一次次免费的血常规检查产后保健服务-次产妇出院后天内(与新生儿访视结合)产后天(为正常产妇做产后健康检查异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。)***服务流程|孕产妇健康管理服务孕~周孕~周孕周前询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗周内随访转诊结果产妇出院后天内新生儿观察询问体检孕~周孕~周产后天发育正常产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常:听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗正常产后一般异常:母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴伤口问题等其他异常:产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者康复正常者发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍旧明显者产后抑郁等心理问题新生儿保健指导和相关问题处理产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗保健机构健康指导填写产后健康检查记录表并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿观察询问体检发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常的儿童:听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理天后转社区儿童系统保健服务要求具备所需的基本设备和条件。人员应取得相应的执业资格并接受过孕产妇保健专业技术培训。按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传告知服务内容准确、完整地记录检查结果*考核指标及解释早孕建册率=辖区内怀孕周之前建册的人数该地该时间段内活产数。产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受次及以上产前随访服务的人数该地该时间段内活产数。产后访视率=辖区内产后天内的接受过次及次以上产后访视的产妇人数该地该时间段活产数。**孕产妇健康管理记录表第次产前随访服务记录表第~次产前随访服务记录表产后访视记录表产后天健康检查记录表**老年人健康管理服务规范服务对象:辖区内岁及以上常住居民。服务内容:每年次老年人健康管理包括健康体检、健康咨询指导干预等。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查每年检查次空腹血糖。有条件的地区可增加项目。告知居民健康体检结果并进行相应干预。对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防等健康指导。**老年人健康管理-服务流程*既往确诊高血压或糖尿病等疾病根据评估结果进行分类处理预约:辖区内岁及以上常住居民进行体格检查询问慢性疾病常见症状测量身高、体重、血压等进行一般体格检查视力、听力和活动能力的一般检查检测空腹血糖询问生活方式吸烟饮酒体育锻炼饮食、询问既往健康状况所患疾病治疗情况目前用药情况存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育定期复查对所有居民:、告知健康体检结果、进行健康教育危险因素干预疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害、告知下次年检时间*老年人健康管理服务规范服务要求掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传告知服务内容预约岁及以上居民接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法考核指标及解释老年居民健康管理率=接受健康管理人数年内辖区内岁及以上常住居民数%。健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数抽样的健康检查表数%。**慢性病患者健康管理-高血压服务对象:辖区内岁及以上原发性高血压患者。服务内容高血压筛查辖区内岁及以上常住居民初诊(每年至少次)测量血压。发现异常复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量次血压并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少4次面对面随访可与患者就诊结合。每年应至少进行次健康检查可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度等项目。**服务流程-高血压筛查*第一次发现收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg去除可能引起血压升高的原因天后复查告诉居民要保证每年至少测量次血压高危人群辖区内岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压建议其至少每半年测量次血压并接受医务人员的生活方式指导若正常即收缩压<mmHg且舒张压<mmHg若高于正常即收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院周内随访转诊情况若确诊高血压*服务流程-高血压患者随访*辖区内岁以上确诊的原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况:收缩压mmHg舒张压mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率计算BMI评估患者生活方式包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预血压控制满意即收缩压<mmHg且舒张压<mmHg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg,下同或有药物不良反应连续次随访血压控制不满意连续次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物周时随访建议转诊周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行次较全面健康检查服务要求高血压患者的健康管理由医生负责应与门诊服务相结合应主动与患者联系保证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。加强宣传告知服务内容及时将相关信息记入患者的健康档案。*考核指标及解释高血压患者管理率=年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数。辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期高血压患病率指标)高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数。*附件:高血压患者随访服务记录表*慢性病患者健康管理-型糖尿病服务对象:辖区内岁及以上型糖尿病患者。服务内容2型糖尿病筛查对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议高危人群每年至少测量次空腹血糖和餐后小时血糖并接受医务人员的生活方式指导。2型糖尿病患者健康管理每年至少4次面对面随访可与患者就诊结合。每年应至少进行次健康检查可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉博动检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等项目。**服务流程-型糖尿病患者健康管理附件:型糖尿病患者随访服务记录表*第二次产前保健服务(孕周)第三次产前保健服务(孕周)第一次产前保健服务(孕周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访(产后天)第二次产后随访(产后天)第四次产前保健服务(孕周)第五次产前保健服务(孕周)产后天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊一周内随访及时转诊一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格了解需求制定和实施年度计划提供健康教育信息开展公众健康咨询设置健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录确定讲座主题编写教案确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果(包括对窗口期的说明)以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务建立个人健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民个人健康档案信息卡填写各相关服务记录表整理装袋居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性老年人个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息重性精神疾病患者慢性病患者孕产妇填写重性精神疾病患者管理随访表填写老年人健康管理随访表填写个月儿童健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写相应病种患者随访表填写预防接种信息登记表询问病情并填写接诊记录对需转诊、会诊者填写转、会诊记录居民个人健康档案的使用和维护居民个人健康档案的建立发放给居民日常复诊或随访年度复诊或周期性键康检查居民出院、撤床后随访或双向转诊(转回)更新健康体检表重点管理人群填写转诊记录表重性精神疾病患者慢性病患者老年人一般人群复诊者到机构复诊者或随访者出示居民个人健康档案信息卡由护士从健康档案室调取复诊者健康档案送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群调取档案建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观为辖区所有~岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。根据国家免疫规划疫苗免疫程序确定受种对象。在重点地区确定进行针对性接种的重点人群。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式通知儿童监护人告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。交通不便的地区可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地方可设立临时接种点。接种前查验儿童档案核对受种者信息告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等如实记录告知和询问情况。接种操作前再次查验核对受种者相关信息核对无误后严格按照规定予以接种接种后告知在接种现场观察分钟及时在档案中做好记录预约下次接种疫苗的事宜。如发现疑似预防接种异常反应应及时诊治按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记填写门诊日志、出院登记本首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理已开通传染病疫情监测信息系统的单位直接使用该系统报告未开通的单位可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告同时送(寄)出传染病报告卡对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时应于小时内将传染病报告卡通过网络报告未实行网络直报的,应于小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告并于小时内寄送出传染病报告卡对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于小时内进行网络报告未实行网络直报的责任报告单位应于小时内寄送出传染病报告卡做好传染病报告的订正和补报工作病例转诊消毒处理病例随访密切接触者管理测量血糖、血压评估是否存在危急情况:血糖>mmolL或血糖<mmolL收缩压mmHg和或舒张压mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重计算BMI检查足背动脉搏动生活方式包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意(空腹血糖<mmolL),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意(空腹血糖mmolL下同)或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物周时随访建议转诊周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中岁以上确诊为型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预*重性精神疾病患者管理服务规范服务对象:辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。服务内容建立健康档案随访每年至少随访次。有条件的地区可增加随访次数每年应至少进行次健康检查可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血常规、尿常规等检查项目。主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处置或转诊并进行紧急处理。**服务流程重性精神疾病患者管理*第二次产前保健服务(孕周)第三次产前保健服务(孕周)第一次产前保健服务(孕周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定未发现问题的孕妇相关筛查知情选择者发现有问题的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写手册、健康档案和登记本分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导周内随访急诊转上级医疗机周内随访出现危急征象第四次产前保健服务(孕周)第五次产前保健服务(孕周)检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊一周内随访及时转诊一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格第二次产前保健服务(孕周)第三次产前保健服务(孕周)询问观察一般体检产科检查实验室检查识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定未发现问题的孕妇相关筛查知情选择者发现有问题的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写手册、健康档案和登记本分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导周内随访第一次产前保健服务(孕周前)第四次产前保健服务(孕周)第五次产前保健服务(孕周)急诊转上级医疗机周内随访出现危急征象第一次产褥保健服务(产后天)第二次产褥保健服务(产后天)新生儿观察询问体检其他有问题的儿童发育正常早产儿及一般异常产妇观察询问体检心理量表正常产后新生儿保健指导相关问题处理天后转社区儿保门诊落实进一步检查和治疗一般异常产褥期保健指导填写孕妇手册、健康档案和登记本其他有问题的产妇转至分娩医院或有关专科医院询问观察身体检查妇科检查其他检查必要时作心理量表测定康复正常者发现问题者转至分娩医院或有关专科医院保健指导填写孕产妇手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果(包括对窗口期的说明)以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常无药物不良反应或躯体疾病发生变化有药物不良反应或其他异常初次出现好转没有好转继续现治疗方案个月时随访咨询专科医生调整药物剂量周时随访继续现治疗方案周时随访建议转诊周内随访转诊情况对症治疗建议转诊周内随访转诊情况指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征须立即转诊,周内随访转诊情况。对症治疗周时随访服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人员开展相关健康管理工作与相关部门加强联系及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视加强宣传鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练指导患者参与社会活动接受职业训练。*考核指标及解释重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数(辖区内岁及以上人口总数患病率)%。注:依据当地年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查则建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率(%)重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数。重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数。**附件:重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表**为什么要制定服务规范规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实为工作考核提供依据*国家基本公共卫生服务受众人群估算项目类别人数(亿)全国人口数亿(城市亿农村亿)重点人群数亿(包括孕产妇、岁儿童、岁老年人、高血压糖尿病等慢性病、重性精神病人残疾人)。建立城乡居民健康档案亿(城市的建档率农村的建档率)儿童健康管理亿(按照岁儿童%的管理率)孕产妇健康管理亿(按照孕产妇%的管理率)老年人健康管理亿(按照岁以上老人%的管理率)高血压患者健康管理亿(岁以上的高血压患者总数的)糖尿病患者健康管理亿(岁以上的糖尿病患者总数的)重性精神疾病患者健康管理亿(按照%的管理率)合计亿(=亿)国家基本公共卫生服务受众人群估算项目类别数量健康教育健康资料发放基层卫生机构一年就诊人次为亿健康主题宣传万次年(要求的举办机构数*要求次数)健康专栏更新万次年(要求的举办机构数*要求次数)健康教育讲座万次年(要求的举办机构数*要求次数)预防接种岁儿童亿(岁儿童总数的)岁以下补种乙肝需补种的岁以下儿童的*

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